Opisano najnowsze badania dotyczące wczesnego żywienia dojelitowego u pacjentów poddawanych operacji raka żołądka. Niniejszy artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny.
1. Sposoby, podejścia i czas żywienia dojelitowego
1.1 żywienie dojelitowe
W celu zapewnienia wsparcia żywieniowego pacjentom z rakiem żołądka po operacji można zastosować trzy metody infuzji: jednorazowe podanie, ciągłe pompowanie przez pompę infuzyjną oraz przerywany wlew grawitacyjny. Badania kliniczne wykazały, że ciągły wlew za pomocą pompy infuzyjnej jest znacznie lepszy niż przerywany wlew grawitacyjny, a ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji żołądkowo-jelitowych jest mniejsze. Przed wprowadzeniem wsparcia żywieniowego rutynowo stosowano 50 ml 5% roztworu chlorku sodu i glukozy do przepłukiwania. Zimą należy użyć termoforu lub grzałki elektrycznej i umieścić go na jednym końcu rurki infuzyjnej, blisko ujścia przetoki, w celu podgrzania, lub ogrzać rurkę infuzyjną za pomocą termosu wypełnionego gorącą wodą. Zasadniczo temperatura roztworu odżywczego powinna wynosić 37°C.℃~ 40℃. Po otwarciuWorek do żywienia dojelitowegoNależy go natychmiast zużyć. Roztwór odżywczy to 500 ml na butelkę, a czas wlewu zawiesiny powinien wynosić około 4 godzin. Szybkość wkraplania wynosi 20 kropli na minutę na 30 minut przed rozpoczęciem wlewu. Po ustąpieniu dyskomfortu, zwiększ szybkość wkraplania do 40–50 kropli na minutę. Po wlewie przepłucz rurkę 50 ml 5% roztworu chlorku sodu i glukozy. Jeśli wlew nie jest chwilowo potrzebny, roztwór odżywczy należy przechowywać w chłodnym miejscu o temperaturze 2°C.℃~ 10℃, a czas przechowywania w chłodni nie może przekroczyć 24 godzin.
1.2 droga żywienia dojelitowego
Żywienie dojelitowe obejmuje głównie:Sonda nosowo-żołądkowa, rurka gastrojejunostomiczna, rurka nosowo-dwunastnicza, spiralna rurka nosowo-jelitowa iRurka nosowo-czczaW przypadku długotrwałego zamieszkiwaniaRurka żołądkowaIstnieje wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia szeregu powikłań, takich jak niedrożność odźwiernika, krwawienie, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód i nadżerka. Spiralna rurka nosowo-jelitowa ma miękką teksturę, nie jest łatwa do stymulacji jamy nosowej i gardła pacjenta, łatwo się zgina, a pacjent dobrze ją toleruje, dlatego może być utrzymywana przez długi czas. Jednak długi czas utrzymywania rurki przez nos często powoduje dyskomfort u pacjentów, zwiększa ryzyko refluksu płynów odżywczych i może wystąpić nieprawidłowe oddychanie. Stan odżywienia pacjentów poddawanych paliatywnej operacji raka żołądka jest zły, dlatego wymagają oni długotrwałego wsparcia żywieniowego, a opróżnianie żołądka jest u nich poważnie zablokowane. Dlatego nie zaleca się przeznosowego zakładania rurki, a rozsądniejszym wyborem jest śródoperacyjne założenie przetoki. Zhang moucheng i inni poinformowali, że zastosowano rurkę gastrojejunostomijną, wykonano mały otwór w ścianie żołądka pacjenta, przez który wprowadzono cienki wąż (o średnicy 3 mm), który następnie wprowadzono do jelita czczego przez odźwiernik i dwunastnicę. Do nacięcia ściany żołądka zastosowano metodę podwójnego szwu kapciuchowego, a rurkę przetokową zamocowano w tunelu ściany żołądka. Ta metoda jest bardziej odpowiednia dla pacjentów paliatywnych. Rurka gastrojejunostomijna ma następujące zalety: czas utrzymywania jest dłuższy niż w przypadku innych metod implantacji, co pozwala skutecznie uniknąć infekcji dróg oddechowych i płuc spowodowanych przez rurkę nosowo-żołądkową jejunostomijną; Szycie i mocowanie przez cewnik w ścianie żołądka jest prostsze, a prawdopodobieństwo zwężenia żołądka i przetoki żołądkowej jest niższe; Ściana żołądka położona jest stosunkowo wysoko, aby uniknąć dużej liczby wodobrzusza z przerzutów do wątroby po operacji raka żołądka, namoczyć rurkę przetoki i zmniejszyć częstość występowania przetok jelitowych oraz infekcji jamy brzusznej; mniejsze zjawisko refluksu, pacjenci nie są narażeni na łatwe obciążenie psychiczne.
1.3 czas żywienia dojelitowego i wybór roztworu odżywczego
Według doniesień krajowych naukowców, pacjenci poddawani radykalnej gastrektomii z powodu raka żołądka rozpoczynają żywienie dojelitowe przez zgłębnik do jelita czczego od 6 do 8 godzin po operacji i wstrzykują 50 ml ciepłego 5% roztworu glukozy raz na 2 godziny lub wstrzykują emulsję do żywienia dojelitowego przez zgłębnik do jelita czczego z jednostajną szybkością. Jeśli pacjent nie odczuwa dyskomfortu, takiego jak ból brzucha i wzdęcia, stopniowo zwiększaj ilość podawanego płynu, a niedobór płynu uzupełniaj dożylnie. Po odzyskaniu przez pacjenta pełnej objętości płynu, zgłębnik żołądkowy można usunąć, a płynny pokarm można spożywać doustnie. Po spożyciu pełnej ilości płynu doustnie,Sonda do żywienia dojelitowego może zostać usunięty. Eksperci z branży uważają, że wodę pitną podaje się 48 godzin po operacji raka żołądka. Drugiego dnia po operacji można spożywać klarowny płyn na kolację, trzeciego dnia na lunch – pełny płyn, a czwartego dnia – miękkie pokarmy na śniadanie. Dlatego obecnie nie ma ujednoliconego standardu dotyczącego czasu i rodzaju wczesnego pooperacyjnego żywienia w raku żołądka. Jednakże wyniki sugerują, że wprowadzenie koncepcji szybkiej rehabilitacji i wczesnego wsparcia żywienia dojelitowego nie zwiększa częstości występowania powikłań pooperacyjnych, co bardziej sprzyja przywróceniu funkcji przewodu pokarmowego i efektywnemu wchłanianiu składników odżywczych u pacjentów poddawanych radykalnej gastrektomii, poprawia funkcje odpornościowe pacjentów i sprzyja szybkiej rehabilitacji pacjentów.
2. Pielęgniarstwo wczesnego żywienia dojelitowego
2.1 pielęgniarstwo psychologiczne
Pielęgniarstwo psychologiczne jest bardzo ważnym ogniwem po operacji raka żołądka. Po pierwsze, personel medyczny powinien przedstawiać pacjentom zalety żywienia dojelitowego, informować ich o korzyściach płynących z leczenia choroby pierwotnej oraz przedstawiać im udane przypadki i doświadczenia z leczenia, aby pomóc im zbudować pewność siebie i poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich. Po drugie, pacjenci powinni być informowani o rodzajach żywienia dojelitowego, możliwych powikłaniach i metodach perfuzji. Podkreśla się, że tylko wczesne wsparcie żywienia dojelitowego pozwala na jak najszybsze przywrócenie żywienia doustnego i ostateczne wyleczenie choroby.
2.2 pielęgnacja przez sondę dojelitową
Przewód do infuzji odżywczej powinien być starannie pielęgnowany i prawidłowo zamocowany, aby uniknąć ucisku, zagięcia, skręcenia lub zsunięcia. W przypadku prawidłowo założonego i zamocowanego przewodu do infuzji odżywczej, personel pielęgniarski może oznaczyć czerwonym markerem miejsce jego przejścia przez skórę, dokonać przekazania zmiany, odnotować skalę przewodu do infuzji odżywczej oraz obserwować i potwierdzić, czy przewód nie został przemieszczony lub przypadkowo odłączony. Podczas podawania leku przez zgłębnik żywieniowy, personel pielęgniarski powinien dokładnie zdezynfekować i wyczyścić zgłębnik. Zgłębnik żywieniowy należy dokładnie oczyścić przed i po podaniu leku, a lek powinien być całkowicie rozdrobniony i rozpuszczony zgodnie z ustaloną proporcją, aby uniknąć zablokowania przewodu spowodowanego zmieszaniem zbyt dużych fragmentów leku z roztworem leku lub niedostatecznym połączeniem leku z roztworem odżywczym, co może prowadzić do tworzenia się skrzepów i blokowania przewodu. Po infuzji roztworu odżywczego przewód należy oczyścić. Zazwyczaj do przepłukania można użyć 50 ml 5% roztworu chlorku sodu i glukozy raz dziennie. W trybie infuzji ciągłej personel pielęgniarski powinien czyścić przewód strzykawką o pojemności 50 ml i przepłukiwać go co 4 godziny. Jeśli infuzja musi zostać tymczasowo wstrzymana, personel pielęgniarski powinien również przepłukać cewnik na czas, aby zapobiec zestaleniu się lub pogorszeniu jakości roztworu odżywczego po jego długotrwałym umieszczeniu. W przypadku alarmu pompy infuzyjnej podczas infuzji, należy najpierw odłączyć przewód odżywczy od pompy, a następnie dokładnie przepłukać przewód odżywczy. Jeśli przewód odżywczy jest drożny, należy sprawdzić inne przyczyny.
2.3 pielęgnacja powikłań
2.3.1 powikłania żołądkowo-jelitowe
Najczęstszymi powikłaniami żywienia dojelitowego są nudności, wymioty, biegunka i bóle brzucha. Przyczyny tych powikłań są ściśle związane z zanieczyszczeniem przygotowanego roztworu odżywczego, zbyt wysokim stężeniem, zbyt szybkim wlewem i zbyt niską temperaturą. Personel pielęgniarski powinien zwracać szczególną uwagę na powyższe czynniki, regularnie patrolować i sprawdzać co 30 minut, czy temperatura i szybkość opadania roztworu odżywczego są prawidłowe. Przygotowanie i przechowywanie roztworu odżywczego powinno być ściśle zgodne z procedurami aseptyki, aby zapobiec zanieczyszczeniu roztworu odżywczego. Należy obserwować funkcjonowanie pacjenta, upewnić się, czy towarzyszą temu zmiany w odgłosach perystaltyki jelit lub wzdęcia brzucha, i obserwować charakter stolca. W przypadku wystąpienia objawów dyskomfortu, takich jak biegunka i wzdęcia brzucha, wlew należy przerwać w zależności od sytuacji lub odpowiednio zmniejszyć prędkość wlewu. W ciężkich przypadkach można zastosować sondę do karmienia, aby wstrzykiwać leki pobudzające motorykę przewodu pokarmowego.
2.3.2 aspiracja
Wśród powikłań związanych z żywieniem dojelitowym, aspiracja jest najpoważniejsza. Głównymi przyczynami są zaburzenia opróżniania żołądka i refluks pokarmowy. W przypadku takich pacjentów personel pielęgniarski może pomóc im utrzymać pozycję półsiedzącą lub siedzącą, a także unieść wezgłowie łóżka o 30 stopni.° Aby uniknąć refluksu roztworu odżywczego, należy zachować tę pozycję przez 30 minut po jego podaniu. W przypadku przypadkowego zachłyśnięcia, personel pielęgniarski powinien w porę przerwać infuzję, pomóc pacjentowi utrzymać prawidłową pozycję leżącą, obniżyć głowę, nakłonić pacjenta do skutecznego kaszlu, w porę odessać wdychane substancje z dróg oddechowych i odessać zawartość żołądka pacjenta, aby zapobiec dalszemu refluksowi. Dodatkowo, w celu zapobiegania i leczenia infekcji płuc, podawano dożylnie antybiotyki.
2.3.3 krwawienie z przewodu pokarmowego
W przypadku wystąpienia brązowego soku żołądkowego lub czarnego stolca u pacjentów żywienia dojelitowego należy wziąć pod uwagę możliwość krwawienia z przewodu pokarmowego. Personel pielęgniarski powinien w porę poinformować lekarza i uważnie obserwować tętno, ciśnienie krwi i inne wskaźniki pacjenta. U pacjentów z niewielkim krwawieniem, dodatnim wynikiem badania soku żołądkowego i krwią utajoną w kale, można podać leki hamujące wydzielanie kwasu w celu ochrony błony śluzowej żołądka, a żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy można kontynuować w oparciu o leczenie hemostatyczne. W tym czasie temperaturę żywienia przez zgłębnik nosowo-żołądkowy można obniżyć do 28°C.℃~ 30℃; Pacjenci z obfitym krwawieniem powinni natychmiast przestać jeść, podać dożylnie leki zobojętniające kwas żołądkowy i hemostatyczne, na bieżąco uzupełniać objętość krwi, przyjmować 50 ml lodowatego roztworu soli fizjologicznej zmieszanego z 2–4 mg noradrenaliny i karmić się donosowo co 4 godziny, a także uważnie monitorować zmiany stanu zdrowia.
2.3.4 przeszkoda mechaniczna
Jeśli przewód infuzyjny jest zniekształcony, zagięty, zablokowany lub przemieszczony, należy skorygować pozycję ciała pacjenta i położenie cewnika. Po zablokowaniu cewnika, za pomocą strzykawki nabrać odpowiednią ilość soli fizjologicznej do płukania ciśnieniowego. Jeśli płukanie jest nieskuteczne, należy wziąć jedną chymotrypsynę i wymieszać ją z 20 ml soli fizjologicznej do płukania, a następnie delikatnie płukać. Jeśli żadna z powyższych metod nie jest skuteczna, należy podjąć decyzję o wymianie rurki w zależności od sytuacji. W przypadku zablokowania rurki jejunostomii, jej zawartość można wypompować do czysta za pomocą strzykawki. Nie należy wprowadzać prowadnika w celu pogłębienia cewnika, aby zapobiec uszkodzeniu i pęknięciu rurki.cewnik do karmienia.
2.3.5 powikłania metaboliczne
Stosowanie żywienia dojelitowego może powodować zaburzenia stężenia glukozy we krwi, a stan hiperglikemii w organizmie prowadzi do przyspieszonego namnażania się bakterii. Jednocześnie zaburzenia metabolizmu glukozy prowadzą do niedostatecznego zaopatrzenia w energię, co prowadzi do spadku odporności pacjentów, infekcji enterogennych, zaburzeń czynności przewodu pokarmowego i jest główną przyczyną niewydolności wielonarządowej. Należy zauważyć, że u większości pacjentów z rakiem żołądka po przeszczepie wątroby występuje insulinooporność. Jednocześnie po operacji otrzymują oni hormon wzrostu, leki zapobiegające odrzuceniu przeszczepu i dużą liczbę kortykosteroidów, co dodatkowo zaburza metabolizm glukozy i utrudnia kontrolę wskaźnika glikemii. Dlatego podczas suplementacji insuliną należy uważnie monitorować poziom glukozy we krwi pacjentów i odpowiednio dostosowywać jego stężenie. Rozpoczynając żywienie dojelitowe lub zmieniając prędkość infuzji i ilość podawanego roztworu odżywczego, personel pielęgniarski powinien monitorować wskaźnik glikemii na palcu oraz poziom glukozy w moczu pacjenta co 2–4 godziny. Po potwierdzeniu, że metabolizm glukozy jest stabilny, należy go zmieniać co 4–6 godzin. Szybkość infuzji i ilość podawanego hormonu wysp trzustkowych należy odpowiednio dostosować do zmian poziomu glukozy we krwi.
Podsumowując, wdrożenie żywienia dojelitowego (FIS) jest bezpieczne i wykonalne we wczesnym stadium po operacji raka żołądka. Sprzyja to poprawie stanu odżywienia organizmu, zwiększeniu spożycia ciepła i białka, poprawie ujemnego bilansu azotowego, zmniejszeniu strat płynów i ograniczeniu różnych powikłań pooperacyjnych, a także ma korzystny wpływ ochronny na błonę śluzową przewodu pokarmowego pacjentów. Może ono sprzyjać przywróceniu funkcji jelit pacjentów, skróceniu pobytu w szpitalu i poprawie wskaźnika wykorzystania zasobów medycznych. Jest to schemat akceptowany przez większość pacjentów i odgrywa pozytywną rolę w rekonwalescencji i kompleksowym leczeniu pacjentów. Dzięki dogłębnym badaniom klinicznym nad wczesnym pooperacyjnym żywieniem dojelitowym w raku żołądka, umiejętności pielęgniarskie są stale doskonalone. Dzięki pooperacyjnej opiece psychologicznej, opiece nad sondą dojelitową i ukierunkowanemu żywieniu w przypadku powikłań, prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań żołądkowo-jelitowych, aspiracji, powikłań metabolicznych, krwawienia z przewodu pokarmowego i niedrożności mechanicznej jest znacznie zmniejszone, co stwarza korzystne warunki do wykorzystania nieodłącznych zalet żywienia dojelitowego.
Oryginalny autor: Wu Yinjiao
Czas publikacji: 15 kwietnia 2022 r.