Podstawowa koncepcja
Żywienie pozajelitowe (PN) to dożylne podawanie składników odżywczych jako wsparcie żywieniowe przed i po operacji oraz dla pacjentów w stanie krytycznym. Wszystkie składniki odżywcze są dostarczane pozajelitowo, co nazywa się całkowitym żywieniem pozajelitowym (TPN). Drogi żywienia pozajelitowego obejmują obwodowe żywienie dożylne i centralne żywienie dożylne. Żywienie pozajelitowe (PN) to dożylne dostarczanie składników odżywczych potrzebnych pacjentom, w tym kalorii (węglowodanów, emulsji tłuszczowych), niezbędnych i nieistotnych aminokwasów, witamin, elektrolitów i pierwiastków śladowych. Żywienie pozajelitowe dzieli się na całkowite żywienie pozajelitowe i częściowe uzupełniające żywienie pozajelitowe. Celem jest umożliwienie pacjentom utrzymania stanu odżywienia, przyrostu masy ciała i gojenia się ran, nawet gdy nie mogą normalnie jeść, a małe dzieci mogą nadal rosnąć i rozwijać się. Dożylne drogi infuzyjne i techniki infuzji są niezbędnymi gwarancjami żywienia pozajelitowego.
Wskazania
Podstawowe wskazania do żywienia pozajelitowego obejmują zaburzenia czynności lub niewydolność przewodu pokarmowego, w tym pacjentów wymagających wsparcia żywienia pozajelitowego w domu.
Znaczący efekt
1. Niedrożność przewodu pokarmowego
2. Zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym: ① Zespół krótkiego jelita: rozległa resekcja jelita cienkiego >70%~80%; ② Choroba jelita cienkiego: choroba układu odpornościowego, niedokrwienie jelit, liczne przetoki jelitowe; ③ Zapalenie jelit popromienne, ④ Ciężka biegunka, nieuleczalne wymioty o charakterze seksualnym >7 dni.
3. Ciężkie zapalenie trzustki: Pierwszy wlew w celu ratowania wstrząsu lub MODS, po ustabilizowaniu się parametrów życiowych, jeśli porażenie jelit nie zostanie wyeliminowane, a żywienie dojelitowe nie może być w pełni tolerowane, jest to wskazanie do żywienia pozajelitowego.
4. Stan wysokiego katabolizmu: rozległe oparzenia, ciężkie urazy wielonarządowe, infekcje itp.
5. Ciężkie niedożywienie: Niedożywienie wynikające z niedoboru białka i kalorii często wiąże się z zaburzeniami czynności przewodu pokarmowego i nietolerancją żywienia dojelitowego.
Wsparcie jest ważne
1. Okres okołooperacyjny po dużych zabiegach chirurgicznych i urazach: Wsparcie żywieniowe nie ma istotnego wpływu na pacjentów z dobrym stanem odżywienia. Wręcz przeciwnie, może nasilać powikłania infekcyjne, ale może zmniejszać ryzyko powikłań pooperacyjnych u pacjentów z ciężkim niedożywieniem. Pacjenci z ciężkim niedożywieniem wymagają wsparcia żywieniowego przez 7–10 dni przed operacją; u pacjentów, u których spodziewany jest brak powrotu funkcji przewodu pokarmowego w ciągu 5–7 dni po dużym zabiegu chirurgicznym, żywienie pozajelitowe należy rozpocząć w ciągu 48 godzin po operacji, aż do momentu uzyskania odpowiedniego odżywienia. Żywienie dojelitowe lub przyjmowanie pokarmów.
2. Przetoki jelitowo-skórne: Pod warunkiem kontroli infekcji oraz odpowiedniego i prawidłowego drenażu, żywienie pozajelitowe może spowodować samoistne wygojenie się ponad połowy przetok jelitowo-skórnych, a ostateczna operacja stała się ostatecznością. Żywienie pozajelitowe może zmniejszyć wydzielanie płynu żołądkowo-jelitowego i przepływ przez przetokę, co korzystnie wpływa na kontrolę infekcji, poprawia stan odżywienia, zwiększa wskaźnik wyleczeń oraz zmniejsza powikłania i śmiertelność pooperacyjną.
3. Choroby zapalne jelit: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, gruźlica jelit i inne schorzenia w aktywnym stadium choroby lub powikłane ropniem jamy brzusznej, przetoką jelitową, niedrożnością jelit i krwawieniem itp. Żywienie pozajelitowe jest ważną metodą leczenia. Może ono złagodzić objawy, poprawić odżywienie, odciążyć przewód pokarmowy i ułatwić naprawę błony śluzowej jelit.
4. Pacjenci z poważnym niedożywieniem spowodowanym chorobą nowotworową: U pacjentów z utratą masy ciała ≥ 10% (prawidłowa masa ciała) należy zapewnić żywienie pozajelitowe lub dojelitowe przez 7 do 10 dni przed operacją, aż do momentu rozpoczęcia żywienia dojelitowego lub powrotu do jedzenia po operacji.
5. Niewydolność ważnych narządów:
① Niewydolność wątroby: pacjenci z marskością wątroby mają ujemny bilans żywieniowy z powodu niedostatecznego spożycia pokarmu. W okresie okołooperacyjnym w przypadku marskości wątroby lub guza wątroby, encefalopatii wątrobowej oraz 1 do 2 tygodni po przeszczepie wątroby, osoby, które nie mogą jeść ani otrzymywać żywienia dojelitowego, powinny otrzymywać żywienie pozajelitowe.
② Niewydolność nerek: ostra choroba kataboliczna (infekcja, uraz lub niewydolność wielonarządowa) połączona z ostrą niewydolnością nerek, przewlekła niewydolność nerek – dializowani pacjenci z niedożywieniem, wymagający żywienia pozajelitowego, ponieważ nie mogą jeść ani otrzymywać żywienia dojelitowego. Podczas dializ z powodu przewlekłej niewydolności nerek, mieszanina do żywienia pozajelitowego może być podawana w trakcie dożylnej transfuzji krwi.
③ Niewydolność serca i płuc: często połączona z niedożywieniem mieszanym białkowo-energetycznym. Żywienie dojelitowe poprawia stan kliniczny i czynność przewodu pokarmowego w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) i może przynieść korzyści pacjentom z niewydolnością serca (brakuje dowodów). Idealny stosunek glukozy do tłuszczu u pacjentów z POChP nie został jeszcze określony, ale należy zwiększyć stosunek tłuszczu, kontrolować całkowitą ilość glukozy i szybkość infuzji, podawać białko lub aminokwasy (co najmniej 1 g/kg/d), a u pacjentów z krytyczną chorobą płuc należy stosować wystarczającą ilość glutaminy. Korzystnie wpływa na ochronę śródbłonka pęcherzyków płucnych i tkanki limfatycznej związanej z jelitami oraz zmniejsza ryzyko powikłań płucnych. ④ Zapalna, zrostowa niedrożność jelit: okołooperacyjne żywienie pozajelitowe przez 4 do 6 tygodni korzystnie wpływa na powrót funkcji jelit i łagodzenie niedrożności.
Przeciwwskazania
1. Pacjenci z prawidłową funkcją przewodu pokarmowego, przystosowujący się do żywienia dojelitowego lub odzyskujący funkcję przewodu pokarmowego w ciągu 5 dni.
2. Choroba nieuleczalna, brak nadziei na przeżycie, pacjenci umierający lub w nieodwracalnej śpiączce.
3. Osoby, które wymagają pilnej operacji i nie mogą wdrożyć wsparcia żywieniowego przed operacją.
4. Należy kontrolować funkcje układu sercowo-naczyniowego i ciężkie zaburzenia metaboliczne.
Szlak żywieniowy
Wybór odpowiedniej drogi żywienia pozajelitowego zależy od takich czynników, jak historia nakłuć naczyniowych u pacjenta, anatomia żył, stan krzepnięcia, przewidywany czas trwania żywienia pozajelitowego, miejsce leczenia (hospitalizacja lub nie) oraz charakter choroby podstawowej. W przypadku pacjentów hospitalizowanych najczęściej stosuje się krótkotrwałą intubację do żył obwodowych lub żył centralnych; w przypadku pacjentów leczonych długoterminowo w warunkach pozaszpitalnych najczęściej stosuje się intubację do żył obwodowych lub żył centralnych albo infuzję podskórną.
1. Żywienie pozajelitowe drogą obwodową dożylną
Wskazania: ① Krótkotrwałe żywienie pozajelitowe (<2 tygodni), ciśnienie osmotyczne roztworu odżywczego poniżej 1200 mOsm/LH2O; ② Przeciwwskazania lub niewykonalność założenia cewnika dożylnego; ③ Zakażenie cewnika lub sepsa.
Zalety i wady: Metoda ta jest prosta i łatwa w zastosowaniu, pozwala uniknąć powikłań (mechanicznych, infekcji) związanych z cewnikowaniem żył centralnych oraz umożliwia wczesne wykrycie zapalenia żył. Wadą jest to, że ciśnienie osmotyczne wlewu nie powinno być zbyt wysokie i konieczne jest wielokrotne nakłucie, co sprzyja zapaleniu żył. Z tego powodu nie nadaje się do długotrwałego stosowania.
2. Żywienie pozajelitowe przez żyłę centralną
(1) Wskazania: żywienie pozajelitowe trwające dłużej niż 2 tygodnie i ciśnienie osmotyczne roztworu odżywczego wyższe niż 1200 mOsm/LH2O.
(2) Droga cewnikowania: przez żyłę szyjną wewnętrzną, żyłę podobojczykową lub żyłę obwodową kończyny górnej do żyły głównej górnej.
Zalety i wady: Cewnik do żyły podobojczykowej jest łatwy w przenoszeniu i pielęgnacji, a głównym powikłaniem jest odma opłucnowa. Cewnikowanie przez żyłę szyjną wewnętrzną ograniczało ruchomość żyły szyjnej i konieczność zakładania opatrunku, a także powodowało nieco więcej powikłań w postaci miejscowego krwiaka, uszkodzenia tętnicy i zakażenia cewnika. Cewnikowanie żyły obwodowej do żyły centralnej (PICC): Żyła ta jest szersza i łatwiejsza do wprowadzenia niż żyła odpromieniowa, co pozwala uniknąć poważnych powikłań, takich jak odma opłucnowa, ale zwiększa częstość występowania zakrzepowego zapalenia żył i zwichnięcia intubacyjnego oraz trudności w przeprowadzeniu operacji. Nieodpowiednimi drogami żywienia pozajelitowego są żyła szyjna zewnętrzna i żyła udowa. Pierwsza z nich charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem przemieszczenia, a druga wysokim wskaźnikiem powikłań infekcyjnych.
3. Wlew przy użyciu cewnika wprowadzonego podskórnie przez cewnik dożylny.
System żywienia
1. Żywienie pozajelitowe różnymi systemami (wielobutonowe, typu „wszystko w jednym” i worki dopochwowe):
①Szeregowa transmisja wielu butelek: Wiele butelek z roztworem odżywczym można mieszać i przesyłać seryjnie przez rurkę infuzyjną „trójdrożną” lub w kształcie litery Y. Chociaż jest to proste i łatwe w zastosowaniu, ma wiele wad i nie powinno być zalecane.
② Całkowity roztwór odżywczy (TNA) lub wszystko w jednym (AIl-in-One): Aseptyczna technologia mieszania całkowitego roztworu odżywczego polega na połączeniu wszystkich codziennych składników żywienia pozajelitowego (glukozy, emulsji tłuszczowej, aminokwasów, elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych) zmieszanych w worku, a następnie podawanych. Ta metoda sprawia, że wprowadzanie żywienia pozajelitowego jest wygodniejsze, a jednoczesne wprowadzanie różnych składników odżywczych jest bardziej uzasadnione dla anabolizmu. Wykończenie Ponieważ rozpuszczalny w tłuszczach plastyfikator worków z polichlorku winylu (PCW) może powodować pewne reakcje toksyczne, obecnie głównym surowcem worków z żywieniem pozajelitowym jest octan poliwinylu (EVA). Aby zapewnić stabilność każdego składnika roztworu TNA, przygotowanie powinno być przeprowadzane w określonej kolejności (szczegóły w rozdziale 5).
③ Worek dopochwowy: W ostatnich latach do produkcji gotowych worków z roztworem do żywienia pozajelitowego wykorzystano nowe technologie i nowe tworzywa sztuczne (polietylen/polipropylen). Nowy produkt z pełnym roztworem odżywczym (worek dwukomorowy, worek trójkomorowy) można przechowywać w temperaturze pokojowej przez 24 miesiące, unikając problemu zanieczyszczenia roztworem odżywczym przygotowywanym w szpitalu. Można go bezpieczniej i wygodniej stosować do infuzji do żywienia pozajelitowego do żyły centralnej lub obwodowej u pacjentów o zróżnicowanych potrzebach żywieniowych. Wadą jest brak możliwości indywidualizacji składu.
2. Skład roztworu do żywienia pozajelitowego
Na podstawie zapotrzebowania żywieniowego i możliwości metabolicznych pacjenta należy ustalić skład preparatów odżywczych.
3. Specjalna matryca do żywienia pozajelitowego
Współczesne żywienie kliniczne wykorzystuje nowe metody w celu dalszego udoskonalania formuł odżywczych i poprawy tolerancji pacjentów. Aby sprostać potrzebom terapii żywieniowej, dla pacjentów o szczególnych potrzebach dostarczane są specjalne substraty odżywcze, które poprawiają funkcje odpornościowe, funkcjonowanie bariery jelitowej oraz zdolność antyoksydacyjną organizmu. Nowe specjalistyczne preparaty odżywcze to:
①Emulsja tłuszczowa: obejmująca emulsję tłuszczu strukturalnego, emulsję tłuszczu długołańcuchowego, średniołańcuchowego oraz emulsję tłuszczu bogatą w kwasy tłuszczowe omega-3 itp.
②Preparaty aminokwasowe: w tym arginina, dipeptyd glutaminy i tauryna.
Tabela 4-2-1 Zapotrzebowanie na energię i białko pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym
Stan pacjenta energia Kcal/(kg.d) białko g/(kg.d) NPC: N
Niedożywienie normalne-umiarkowane 20~250,6~1,0150:1
Umiarkowane obciążenie 25~301,0~1,5120:1
Wysoki stres metaboliczny 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Spalanie 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: stosunek kalorii niebiałkowych do azotu
Wsparcie żywienia pozajelitowego w przypadku przewlekłej choroby wątroby i przeszczepu wątroby
Energia niebiałkowa Kcal/(kg.d) białko lub aminokwasy g/(kg.d)
Marskość wątroby skompensowana 25~35 0,6~1,2
Niewyrównana marskość wątroby 25~35 1,0
Encefalopatia wątrobowa 25~35 0,5~1,0 (zwiększenie stosunku aminokwasów rozgałęzionych)
25~351,0~1,5 po przeszczepie wątroby
Kwestie wymagające uwagi: Zwykle preferowane jest żywienie doustne lub dojelitowe; jeśli nie jest ono tolerowane, stosuje się żywienie pozajelitowe: energia składa się z glukozy [2 g/(kg.d)] i emulsji tłuszczów o średniej długości łańcucha [1 g/(kg.d)], tłuszcz stanowi 35–50% kalorii; źródłem azotu są aminokwasy złożone, a encefalopatia wątrobowa zwiększa udział aminokwasów rozgałęzionych.
Wsparcie żywienia pozajelitowego w przypadku ostrej choroby katabolicznej powikłanej ostrą niewydolnością nerek
Energia niebiałkowa Kcal/(kg.d) białko lub aminokwasy g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (pacjenci dializowani codziennie)
Kwestie wymagające uwagi: Zazwyczaj preferowane jest żywienie doustne lub dojelitowe; w przypadku braku tolerancji stosuje się żywienie pozajelitowe: źródłem energii jest glukoza [3–5 g/(kg/d)] i emulsja tłuszczowa [0,8–1,0 g/(kg/d)]; aminokwasy nieistotne (tyrozyna, arginina, cysteina, seryna) u osób zdrowych stają się w tym czasie aminokwasami warunkowo niezbędnymi. Należy monitorować poziom cukru we krwi i trójglicerydów.
Tabela 4-2-4 Zalecana dzienna ilość całkowitego żywienia pozajelitowego
Energia 20~30 kcal/(kg.d) [Dostarczanie wody 1~1,5 ml na 1 kcal/(kg.d)]
Glukoza 2~4g/(kg.d) Tłuszcz 1~1,5g/(kg.d)
Zawartość azotu 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminokwas 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elektrolity (średnie dzienne zapotrzebowanie w przypadku żywienia pozajelitowego u dorosłych) Sód 80~100 mmol Potas 60~150 mmol Chlor 80~100 mmol Wapń 5~10 mmol Magnez 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Witaminy rozpuszczalne w wodzie: B13 mg B23,6 mg B64 mg B125 ug
Kwas pantotenowy 15 mg, niacynamid 40 mg, kwas foliowy 400 ug C 100 mg
Pierwiastki śladowe: miedź 0,3 mg jod 131 ug cynk 3,2 mg selen 30~60 ug
Molibden 19 ug Mangan 0,2~0,3 mg Chrom 10~20 ug Żelazo 1,2 mg
Czas publikacji: 19 sierpnia 2022 r.