W ostatnich latach termin „nietolerancja pokarmowa” jest szeroko stosowany w praktyce klinicznej. Odkąd mowa o żywieniu dojelitowym, wielu pracowników medycznych, pacjentów i ich rodzin utożsamia problem tolerancji z nietolerancją. Czym zatem dokładnie jest tolerancja żywienia dojelitowego? Co w praktyce klinicznej dzieje się z pacjentem cierpiącym na nietolerancję żywienia dojelitowego? Podczas dorocznego spotkania National Critical Care Medicine w 2018 roku, reporter przeprowadził wywiad z profesorem Gao Lanem z Wydziału Neurologii Pierwszego Szpitala Uniwersytetu Jilin.
W praktyce klinicznej wielu pacjentów nie jest w stanie uzyskać wystarczającej ilości składników odżywczych z powodu choroby poprzez normalną dietę. W takich przypadkach konieczne jest wsparcie żywienia dojelitowego. Jednak żywienie dojelitowe nie jest tak proste, jak mogłoby się wydawać. Podczas karmienia pacjenci muszą zmierzyć się z pytaniem, czy będą w stanie je tolerować.
Profesor Gao Lan podkreślił, że tolerancja jest oznaką funkcjonowania przewodu pokarmowego. Badania wykazały, że mniej niż 50% pacjentów chorób wewnętrznych toleruje całkowite żywienie dojelitowe na wczesnym etapie; u ponad 60% pacjentów oddziałów intensywnej terapii żywienie dojelitowe jest czasowo przerywane z powodu nietolerancji pokarmowej lub zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego. Rozwój nietolerancji pokarmowej u pacjenta może wpłynąć na docelową ilość podawanego pokarmu, prowadząc do niekorzystnych skutków klinicznych.
Jak zatem ocenić tolerancję żywienia dojelitowego u pacjenta? Profesor Gao Lan stwierdził, że słyszalność perystaltyki jelit, występowanie wymiotów lub refluksu, biegunki, rozszerzenia jelit, wzrostu zalegania treści żołądkowej oraz osiągnięcia docelowej objętości po 2–3 dniach żywienia dojelitowego itp. stanowią wskaźniki pozwalające ocenić tolerancję żywienia dojelitowego u pacjenta.
Jeśli pacjent nie odczuwa żadnego dyskomfortu po zastosowaniu żywienia dojelitowego lub jeśli po zastosowaniu żywienia dojelitowego wystąpią wzdęcia brzucha, biegunka i refluks, ale ustąpią po leczeniu, stan pacjenta można uznać za znośny. Jeśli po żywieniu dojelitowym u pacjenta wystąpią wymioty, wzdęcia brzucha i biegunka, należy wdrożyć odpowiednie leczenie i przerwać żywienie na 12 godzin, a objawy nie ustąpią po podaniu połowy dawki żywienia dojelitowego, wówczas mówimy o nietolerancji żywienia dojelitowego. Nietolerancję żywienia dojelitowego można również podzielić na nietolerancję żołądkową (zatrzymanie treści żołądkowej, wymioty, refluks, zachłyśnięcie itp.) oraz nietolerancję jelitową (biegunka, wzdęcia, wzrost ciśnienia śródbrzusznego).
Profesor Gao Lan zauważył, że u pacjentów, u których rozwija się nietolerancja żywienia dojelitowego, objawy zazwyczaj odpowiadają następującym wskaźnikom.
Wskaźnik 1: Wymioty.
Sprawdź, czy sonda nosowo-żołądkowa znajduje się w prawidłowym położeniu;
Zmniejsz szybkość wlewu składników odżywczych o 50%;
Stosuj leki, gdy jest to konieczne.
Wskaźnik 2: Odgłosy perystaltyki jelit.
Zatrzymaj podawanie składników odżywczych;
Podaj lekarstwo;
Sprawdzaj ponownie co 2 godziny.
Wskaźnik trzeci: wzdęcie brzucha/ciśnienie wewnątrzbrzuszne.
Ciśnienie wewnątrzbrzuszne może kompleksowo odzwierciedlać ogólną sytuację dotyczącą ruchów robaczkowych jelit oraz zmian w funkcji wchłaniania i jest wskaźnikiem tolerancji żywienia dojelitowego u pacjentów w stanie krytycznym.
W przypadku łagodnego nadciśnienia wewnątrzbrzusznego można utrzymać tempo wlewu żywienia dojelitowego i mierzyć ciśnienie wewnątrzbrzuszne co 6 godzin;
W przypadku umiarkowanie wysokiego ciśnienia wewnątrzbrzusznego należy zmniejszyć tempo wlewu o 50%, wykonać zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej w celu wykluczenia niedrożności jelit i powtarzać badanie co 6 godzin. Jeśli u pacjenta nadal występuje wzdęcie brzucha, można zastosować leki gastrodynamiczne, w zależności od stanu pacjenta. W przypadku znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego należy przerwać wlew żywienia dojelitowego i przeprowadzić szczegółowe badanie przewodu pokarmowego.
Wskaźnik 4: Biegunka.
Przyczyn biegunki jest wiele, m.in. martwica błony śluzowej jelit, jej złuszczanie, erozja, zmniejszenie ilości enzymów trawiennych, niedokrwienie krezki, obrzęk jelit i zaburzenie równowagi flory jelitowej.
Metoda leczenia polega na spowolnieniu tempa karmienia, rozcieńczeniu posiewu lub dostosowaniu formuły żywienia dojelitowego; należy wdrożyć leczenie ukierunkowane w zależności od przyczyny biegunki lub jej nasilenia. Należy pamiętać, że w przypadku wystąpienia biegunki u pacjentów OIOM-u nie zaleca się przerywania suplementacji żywienia dojelitowego. Należy kontynuować żywienie, jednocześnie ustalając przyczynę biegunki i ustalając odpowiedni plan leczenia.
Wskaźnik piąty: resztki pokarmowe.
Istnieją dwie przyczyny zalegania treści żołądkowej: czynniki chorobowe i czynniki terapeutyczne.
Czynnikami chorobowymi są m.in. zaawansowany wiek, otyłość, cukrzyca lub hiperglikemia, przebyta przez pacjenta operacja jamy brzusznej itp.;
Czynniki związane z przyjmowaniem leków obejmują stosowanie środków uspokajających i opioidów.
Strategie usuwania resztek treści żołądkowej obejmują przeprowadzenie kompleksowej oceny pacjenta przed zastosowaniem żywienia dojelitowego, zastosowanie leków pobudzających motorykę żołądka lub akupunktury, gdy jest to konieczne, oraz wybór preparatów, które powodują szybkie opróżnianie żołądka;
Żywienie do dwunastnicy i jelita czczego stosuje się w przypadku zbyt dużej ilości resztek treści żołądkowej; na początku żywienia wybiera się małą dawkę.
Wskaźnik szósty: refluks/aspiracja.
Aby zapobiec zachłyśnięciu, personel medyczny będzie odwracał pacjentów z zaburzeniami świadomości i odsysał wydzielinę z dróg oddechowych przed rozpoczęciem karmienia donosowego; jeżeli stan na to pozwala, podczas karmienia donosowego należy unieść głowę i klatkę piersiową pacjenta o 30° lub więcej, a po zakończeniu karmienia donosowego przez pół godziny należy utrzymywać pozycję półleżącą.
Ponadto bardzo ważne jest codzienne monitorowanie tolerancji żywienia dojelitowego przez pacjenta oraz unikanie łatwego przerywania żywienia dojelitowego.
Czas publikacji: 16 lipca 2021 r.